Ga naar de inhoud

Geen wachttijd
Google waardering: 4.9 van 5.0 (110+ reviews)

EN

+31 (0)36 203 08 39

Pre operatieve vragenlijst

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Leeftijd

Adres

E-mailadres

Telefoonnummer

Gewicht

Lengte

Bloeddruk

BMI

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Aanvullende gegevens

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam apotheek

Telefoonnummer apotheek

Naam begeleider

Telefoonnummer begeleider

1. Ben je ergens allergisch voor en hoe uit zich dat?

Latex/rubber/kleefpleisters

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Huisstofmijt/huisstof

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Verdovingsmiddelen bij de tandarts

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Planten / pollen / bomen

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Ontsmettingsmiddelen / jodium

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Medicatie

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

Voedsel

Jeuk Uitslag Galbulten Opzwellen

2. Geef aan wat van toepassing is en geef een toelichting

Ik drink >2 glazen alcohol per dag

Ik rook een aantal sigaretten per dag?

Ik gebruik drugs of heb dit gedaan

Ik gebruik medicatie (ook de pil, slaapmiddelen, alternatieve medicatie ed)

Ik heb een operatie ondergaan

3. Geef aan wat van toepassing is en geef een toelichting

Ik heb een krampende pijn op de borst bij inspanning

Ik heb hartkloppingen of een onregelmatige hartslag?

Ik ben onder behandeling bij een arts wegens een hoge bloeddruk

Ik heb ‘s avonds dikke voeten of enkels

Ik kan eenvoudig twee trappen op lopen

Ik heb het benauwd als ik plat lig

Ik heb last van chronisch hoesten

Ik heb astma of bronchitis

Ik ben onder behandeling of word gecontroleerd voor tuberculose

Ik ben vaak duizelig

Ik heb ooit een beroerte of halfzijdige verlamming gehad

Ik lijd aan flauwtes / wegzakking

Ik lijd aan epilepsie

Ik lijd aan een spierziekte

Ik heb diabetes mellitus (suikerziekte)

De afgelopen week heb ik een pijnstiller gebruikt

Ik bloed lang na bij verwondingen of kiezen trekken

Ik krijg na stoten of vallen snel blauwe plekken

Ik heb ooit een trombosebeen of bloedprop in mijn longen gehad

Ik sta onder controle van de trombosedienst

Ik word behandeld of gecontroleerd voor een schildklieraandoening

Ik heb maagklachten of zuurbranden

Ik heb in de afgelopen vijf jaar geelzucht gehad

Ik lijd aan een nierziekte

Ik heb gewrichtspijn of reumatische klachten

Ik ben bekend met ademhalingsproblemen tijdens mijn slaap

Ik ben zwanger

Ik geef borstvoeding

Het kost mij moeite mijn hoofd ver naar achteren te buigen

Het kost mij moeite mijn mond ver te openen

Ik heb loszittende tanden en / of kiezen

Ik draag contactlenzen

Ik draag piercings

Ik heb weleens een bloedtransfusie gehad

Ik ben onder behandeling van een specialist (geweest)

Ik behoor tot de risicogroep aids of hepatitis B

Ik heb naast mijn gebit nog andere lichamelijke klachten

Er zijn andere bijzonderheden aangaande mijn gezondheid of leefgewoonten die voor de anesthesioloog van belang kunnen zijn

Ik heb bezwaar op een bloedtransfusie, bloedafname of het gebruik van bloedproducten bij de behandeling (alleen in uiterste noodzaak toegepast)

Ik ben het afgelopen jaar in het buitenland geweest

Ik ben de afgelopen twee maanden behandeld geweest in een zorginstelling met MRSA problemen (ziekenhuisbacterie)

Ik werk of woon op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens

Ik heb een partner, huisgenoot of iemand anders verzorgd die MRSA positief is

Ik ben drager van MRSA of draag een andere resistente bacterie

Ik word op de dag van de behandeling door iemand opgehaald

Er is na de behandeling iemand thuis die mij op kan vangen

Ik ben op de hoogte van en akkoord met de aard en het doel van de behandeling en de anesthesie

Gegevens eerste contactpersoon

Ik vind het goed dat mijn begeleider op de hoogte wordt gebracht van wat er tijdens de behandeling gebeurd is

Opmerkingen

Privacy policy

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens volgens de privacy policy.

Schoutstraat 120
1315 EZ Almere
+31 (0)36 203 08 39
info@narcosedental.nl

Facebook Instagram

Openingstijden

Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

08:30 - 17:00
08:30 - 20:00
08:30 - 20:00
08:30 - 17:00
08:30 - 17:00

Direct navigeren

Homepagina
Aanmelden
Eerste afspraak
Vacatures
Contact

Onze praktijk is voor afspraken soms open in de avond.
Bel ons en vraag naar de mogelijkheden.

© Narcose Dental 2026 | Algemene voorwaarden | Privacy policy | Klachtenregeling

Home
Over ons
Behandelingen
Patiënteninformatie
Aanmelden
Doorverwijzingen
Contact

Facebook Instagram